Diagnose Fettstoffwechselstörung

 

Störungen des Fettstoffwechsels alleine machen sich selten durch klinische Symptome bemerkbar. Leider ist für viele Patienten der Herzinfarkt die erste klinische Manifestation. Diagnostik und Differentialdiagnostik der HLP erfolgen daher vor allem mit Hilfe von Laboruntersuchungen. Die Basisdiagnostik besteht aus der Messung von Cholesterin, Triglyzeriden, HDL-Cholesterin (HDL-C) und LDL-Cholesterin (LDL-C). Die alleinige Bestimmung des Gesamtcholesterins ist von geringem Wert. Die Basisdiagnostik ist indiziert bei gesunden Erwachsenen im Abstand von fünf Jahren, jederzeit bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren, Diabetes mellitus oder atherosklerotischen Gefäßveränderungen und bei Kindern, wenn in der Familie vorzeitige Atherosklerose oder Fettstoffwechselstörungen vorkommen. Das LDL-C wird heute entweder „direkt“ bestimmt oder aus Gesamtcholesterin, Triglyzeriden und HDL-C nach Friedewald 1 errechnet: Diese Berechnung darf nicht angewendet werden, wenn die Triglyzeride höher als 400 mg/dl (4.6 mmol/l) sind, wenn eine Typ III HLP nach Fredrickson vorliegt, oder wenn sich in der Probe Chylomikronen befinden (postprandiale Proben, oder primäre Formen der Chylomikronämie). Die „direkte“ Bestimmung des LDL-C ist in ihrer Aussagekraft der Friedewald-Formel kaum überlegen.

Eine Chylomikronämie kann man einfach nachweisen, indem man Serum über Nacht in den Kühlschrank stellt. Chylomikronen rahmen dann als milchige Schicht auf, während der Unterstand bei alleiniger Chylomikronämie klar wird. An eine Typ III HLP sollte man bei frühzeitigem Auftreten von Symptomen der Atherosklerose und Cholesterin- und Triglyzeridkonzentrationen zwischen 300 mg/dl (7.8 bzw 3.5 mmol/) und 500 (13.0 bzw. 5.9 mmol/l) denken. In solchen Fällen führt die Lipoproteinelektrophorese weiter. Die Einteilung der HLP in sechs Typen (nach Fredrickson) wurde in den letzten Jahren zumeist durch eine Einteilung in isolierte Erhöhung des LDL-C, Hypertriglyzeridämie und kombinerte HLP (gleichzeitige Erhöhung des LDL-C und der Triglyzeride) ersetzt. Grund hierfür ist, dass sich differentialtherapeutische Überlegungen in der Praxis schnell in der Frage erschöpfen, ob LDL-C, Triglyzeride oder beide abgesenkt werden sollen. Bei der Differenzierung primärer HLP ist die Einteilung nach Fredrickson nach wie vor gebräuchlich und auch sinnvoll.


Für die therapeutische Entscheidung, die Führung des Patienten und mit Blick auf die mögliche Identifizierung von betroffenen Angehörigen ist es nützlich, primäre und sekundäre HLP zu unterscheiden. Sekundäre HLP sind weit häufiger als primäre HLP. Sie treten auf als Folge von Adipositas, Fehlernährung, Diabetes mellitus, exzessivem Alkoholkonsum, nephrotischem Syndrom, chronischem Nierenversagen, Hypothyreose und unter der Einnahme einer Vielzahl von Medikamenten (orale Kontrazeptiva, Betablocker, Diuretika, Glukokortikoide, Retinoide). Typische Befunde fasst Tabelle 2 zusammen. Weiterführende Untersuchungen zum Nachweis oder Ausschluss einer sekundären HLP enthält Tabelle 3. Von besonderer Bedeutung ist die Suche nach einem Diabetes mellitus, denn fast jeder zweite Patient mit manifestem Typ 2 Diabetes ist nicht als solcher erkannt 2. Bei sekundären HLP ist zunächst zu versuchen, die auslösende Ursache zu behandeln. Persistiert die sekundäre HLP (was häufig auch bei Diabetikern der Fall ist), so ist sie wie eine primäre Form zu behandeln.

An primäre und damit angeborene Störungen des Fettstoffwechsels (zum Beispiel die autosomal dominante Hypercholesterinämie) ist vor allem dann zu denken, wenn es sich um junge Patienten handelt, die Konzentrationen des LDL-C über 190 mg/dl (4.9 mmol/l) und/oder der Triglyzeride über 200 mg/dl (2.3 mmol/l) liegen, eine sekundäre HLP ausgeschlossen werden kann oder wenn sich bei den Angehörigen des Patienten ebenfalls erhöhte Lipidkonzentrationen oder frühzeitige Herzinfarkte finden. Für eine primäre HLP sprechen auch das Auftreten charakteristischer Hauterscheinungen wie Xanthelasmen (wenig spezifisch), Arcus lipoides, Xanthome und abdominelle Beschwerden (Pankreasaffektionen bei Chylomikronämie).

 

Autor:

Prof. Winfried März