Niedriges HDL-Cholesterin


Erniedrigtes HDL-C (< 40 mg/dl, 1 mmol/l) ist zumindest ein Risikomarker für die Entwicklung einer KHK. Eine isolierte Verminderung der HDL kommt vor, ist aber selten. Niedriges HDL-C findet man oft gemeinsam mit hohen Triglyzeriden, auch bei primären HLP wie der familiären Chylomikronämie, der familiären Hypertriglyzeridämie und der FKHL.

Es ist denkbar, dass der epidemiologische Zusammenhang zwischen niedrigen HDL und erhöhtem KHK-Risiko auf eine komplexe atherogene Stoffwechsellage hinweist, die unter anderem durch Hyperinsulinismus, hohe Triglyzeride und die Akkumulation kleiner, dichter LDL gekennzeichnet ist.

Die monogenetischen Ursachen niedriger HDL-Konzentrationen sind vielfältig. Selten verursachen Mutationen im Gen für die hepatische Lipase ein niedriges HDL-C. Bei einer kleinen Anzahl von Patienten mit niedrigem HDL-C findet man Mutationen des Apo A1. In Abhängigkeit von der Art des Defektes kann dann das Atheroskleroserisiko erhöht sein. Der autosomal rezessive LCAT-Mangel ist sehr selten, weltweit sind um 30 betroffene Familien bekannt. Klinische Symptome sind Hornhauttrübung, Anämie und Proteinurie. Bei einigen Patienten wird der Verlauf der Erkrankung von der sich entwickelnden Niereninsuffizienz bestimmt. LCAT-Mangel prädisponiert zu frühzeitiger Atherosklerose. Diagnostisch verwertbar ist ein abnorm niedriges Verhältnis von Cholesterinestern zu freiem Cholesterin. Die Zusammensetzung aller Lipoproteinfraktionen ist verändert, sowohl in den LDL als auch in den HDL findet man diskoidale Partikel. Als Fischaugenkrankheit bezeichnet man eine Erkrankung, die erst in wenigen Familien beobachtet wurde. Sie geht mit Hornhauttrübungen einher. Das Koronarrisiko scheint nicht erhöht zu sein. HDL-C ist auf etwa 10 Prozent der Norm vermindert, das Verhältnis von Cholesterinestern zu freiem Cholesterin ist leicht vermindert. Im Plasma von Patienten mit Fischaugenkrankeit findet man eine "paradoxe" LCAT-Reaktion (verminderte LCAT – Aktivität nur in Assays mit exogenen Lipoproteinsubstraten). Die meisten Patienten mit einem Mangel an Cholesterinester-Transferpotein (CETP) wurden bisher in Japan beobachtet. Sie haben sehr hohe Konzentrationen an HDL-C. Die Hemmung des CETP wird daher zur Zeit als Ansatz zur pharmakologischen Anhebung der HDL erprobt. Es ist unklar, ob die unter CETP-Hemmung vermehrten HDL eine normale Funktion aufweisen. Wir haben bei niedrigen Konzentrationen des CETP im Blut trotz hohen HDL-C sogar eine leicht erhöhte kardiovaskuläre Mortalität beobachtet. 20. Die Tangier-Erkrankung ist klinisch durch gelb gefärbte Tonsillen und fast nicht nachweisbares HDL-C gekennzeichnet. Der Abtransport von Cholesterin aus Zellen ist als Folge von Mutationen im Gen des ABCA1 (ATP-bindig cassette A1) – Transporters gestört; es sind etwa 100 Mutationen bekannt. Sie führen in der homozygoten (oder zusammengesetzt heterozygoten) Form zur Tangier-Krankheit, in der heterozygoten Form zum familiären HDL-Mangel. Patienten mit Tangier-Krankheit und familiärem HDL-Mangel haben oft auch ein niedriges LDL-C, was den atherogenen Effekt des niedrigen HDL-C abschwächen könnte. Weitere Störungen des HDL-Stoffwechsels findet man bei der Niemann-Pick´schen Krankheit. Beim Typ C (geistige Retardierung, neurologische Symptome) ist der Transport von Cholesterin zur Plasmamembran aufgrund von Mutationen der Gene für die Proteine NPC1 und NPC2 gestört. Sowohl Subtyp A als auch B werden durch Mutationen der Sphingomyelin-Phosphodiesterase-1 (SMPD-1) verursacht; sie unterscheiden sich nur klinisch.

Niedrige HDL lassen sich durch körperliche Aktivität und Gewichtsnormalisierung günstig beeinflussen. Auch cholesterinsenkende Medikamente (HMG-CoA-Reduktasehemmer, Fibrate) führen zu einem Anstieg des HDL-C.

 

Autor:

Prof. Winfried März