Auf dem Kongress der europäischen Kardiologie Gesellschaft (ESC) im August in Madrid wurde eine Aktualisierung der Lipidleitlinie von 2019 vorgestellt. Es ist keine neue Leitlinie, sondern berücksichtigt die wichtigsten Studien zwischen 2019 – 2025 für das Update von Empfehlungen (12 klinische Studien und Meta-Analysen wurden einbezogen). Prof Jeanine Roeters van Lennep aus Rotterdam, Priv. Doz. Konstantinos Koskinas aus Bern und Prof Francois Mach aus Genf präsentierten die Neuerungen, die im Folgenden zusammengefasst werden sollen.
1. Die kardiovaskulären Risikostratifizierung sollte anhand von SCORE-2 und SCORE2-OP erfolgen, Unterscheidung von 5 kardiovaskulären Risikogruppen
2019 wurde noch die Abschätzung des 10-Jahres Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse mittels SCORE empfohlen. Nun soll für Personen zwischen 40-89 Jahren SCORE-2 und für ältere Menschen zwischen 70-89 Jahren SCORE 2-OP herangezogen werden (siehe ESC-Guidelines zur kardiovaskulären Prävention von 2021). Die 5 Risikokategorien sind Abb. 1 zu entnehmen.
Beachte: Extremrisikogruppe mit Ziel LDL-C < 1,0 mmol/l (Patienten mit polyvaskulärer Erkrankung (z.B. KHK plus pAVK) oder mit Progress trotz maximaler Statin-basierter Therapie)
2. Es wurden Risikomodifikatoren definiert (s. Abb. 2), welche bei Grenzwertsituation die höhere Risikoeinstufung rechtfertigen und bei dem Entscheid bzgl. medikamentöser Therapien helfen können:
- Biomarker (hs-CRP>2 mg/l?, Lp(a) > 105 nmol/l?)
- Komorbiditäten (beachte z.B. psychiatrische Erkrankungen!)
- Demographische Faktoren
Lipoprotein(a) als unabhängiger überwiegend genetisch determinierter kardiovaskulärer Risikofaktor wurde bereits in der Leitlinie 2019 empfohlen einmal im Leben eines Jeden zu bestimmen. Neu hinzugekommen ist ein cut off von Lp(a) > 50 mg/dl (105 nmol/l), ab welchem Lp(a) als „Risikoenhancer“ stets beachtet werden soll (Empfehlungsgrad IIa B).
3. Update zu medikamentösen Therapie-Empfehlungen
a) Neue Aufnahme von BEMPEDOINSÄURE in die Leitlinienempfehlung sowie erstmalig Erwähnung von Inclisiran
Statine, Ezetimib und PCKS9-Antikörper (Alirocumab, Evolocumab) waren bereits 2019 in der Leitlinie empfohlen. Nun wird Inclisiran (siRNA gegen PCSK9) als Alternative zu PCSK9-Antikörpern beschrieben mit ca. 50% LDL-C-Senkung. Es laufen große kardiovaskuläre Endpunktstudien mit dieser siRNA, die jedoch zum Zeitpunkt der Publikation noch nicht abgeschlossen sind und daher nicht in die Empfehlungen einfließen können.
Neu hinzugekommen ist jedoch eine klare Leitlinienempfehlung für die Bempedoinsäure als orale Substanz (bei Statinintoleranz Klasse I B Empfehlung aufgrund der CLEAR-OUTCOMES Studie). Bei kardiovaskulärer Hoch- und Höchstrisikokonstellation kann Bempedoinsäure zusätzlich zu Statinen in Erwägung gezogen werden (Empfehlungsgrad IIa C). Ezetimib, Bempedoinsäure und PCSK9-Inhibitoren können sowohl in Monotherapie als auch in Kombination mit dem Goldstandard der Statine gegeben werden, wenn das Ziel LDL-C trotz maximal verträglicher Statin-Dosis nicht erreicht werden kann.
Sehr praxisrelevant und hilfreich ist die Darstellung der verschiedenen Potenz der Lipidsenker als Mono- oder in Kombinationstherapie (s.Abb.4).
b) HIT HARD AND EARLY als Maxime nach akutem Koronarsyndrom (ACS): frühzeitige Kombinationstherapie zum kardiovaskulären Schutz: “the lower the better, the earlier the better, the quicker the better”
- Bei Lipidtherapie-naiven Patienten mit akutem Koronarsyndrom wird nun der Beginn einer Hochintensitäts-Statin-Therapie gleich in Kombination mit Ezetimib empfohlen, falls absehbar ist, dass das LDL-C Ziel mit einer Statin-Monotherapie nicht erreichbar sein wird (Empfehlungsgrad IIaB).
- Patienten mit ACS, die bereits eine lipidsenkende Therapie erhalten, sollen während der ACS-Hospitalisierung bereits in der Therapie intensiviert werden (Empfehlungsgrad IC).
c) Neu ist weiterhin die Aufnahme von Evinacumab in die Leitlinienempfehlungen bei homozygoter Familiärer Hypercholesterinämie
Evinacumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen Angiopoetin-like-protein 3 (ANGPTL3). Es ist zugelassen zur Behandlung der homozygoten familiären Hypercholesterinämie und wird entsprechend nun in der Leitlinie hier auch empfohlen ab 5 Jahren, sofern mit maximaler lipidsenkender Therapie die LDL-C Ziele nicht erreicht werden können (Empfehlungsgrad IIaB).
d) HIV-Patienten und Karzinompatienten mit Anthrazyklin-basierter Chemotherapie erhalten neue Empfehlungen bzgl. kardiovaskulärer Risikoreduktion
Bei Patienten mit einer HIV-Erkrankung gilt das kardiovaskuläre Risiko verdoppelt im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung aufgrund chronischer Inflammation, Immunaktivierung und Dyslipidämien durch antiretrovirale Therapien. Statine werden aufgrund neuer Studiendaten nun zur Primärprävention bei Patienten mit HIV ab dem 40. Lebensjahr empfohlen – und zwar unabhängig von den LDL-C Ausgangswerten oder dem sonstigen kardiovaskulären Risikoprofil (Empfehlungsgrad I B). Dringend sind hier potentielle Interaktionen von bestimmten Statinen mit antiretroviraler Therapie zu beachten und das Statin ist entsprechend auszuwählen.
Anthrazykline werden im Rahmen von Chemotherapieregimen z.B. bei Lymphomen oder Mamma Karzinom eingesetzt. Bis zu 20% der behandelten Patienten entwickeln innerhalb 5 Jahren eine Herzinsuffizienz. Statine sollten erwogen werden bei Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko eine Chemotherapie-hervorgerufene kardiovaskuläre Toxizität zu entwickeln (Empfehlungsgrad II a B).
4. Nahrungsergänzungsmittel werden explizit NICHT empfohlen zur kardiovaskulären Risikoreduktion
Sehr zu begrüßen ist, dass explizit zu Nahrungsergänzungsmitteln Stellung genommen wird, denn oft bevorzugen Patienten „natürliche“ Mittel und geben viel Geld aus eigener Tasche aus für vermeintlichen Schutz anstelle Medikamente mit nachgewiesenem kardiovaskluären Schutz einnehmen zu wollen. Der SPORT Trial z.B. (2) untersuchte verschiedene Supplemente versus sehr niedriger Rosuvastatindosis von nur 5 mg und brachte Klarheit, dass nur das niedrig dosierte Statin relevante Effekte zeigte.
Nahrungsergänzungsmittel (Supplemente, Vitamine) ohne dokumentierte Sicherheit oder signifikante LDL-C Reduktionen werden NICHT empfohlen zur kardiovaskulären Risikoreduktion (Empfehlungsgrad III B). Klasse III bedeutet: „Evidence or general agreement that the given treatment is not useful, and in some cases may be harmful”!
5. Empfehlungen zu Triglyzeriden
Triglyzeridreiche Lipoproteine können unabhängig von LDL-C das kardiovaskuläre Risiko erhöhen. Folglich sind Statine unverändert zur kardiovaskulären Risikoreduktion empfohlen. Fenofibrat und Bezafibrat bleiben Klasse II b Empfehlung wie in den Guidelines 2019. Sie sind aber NICHT zur LDL-C Senkung empfohlen.
Aufgrund der REDUCE-IT Studie sollte hochdosiertes Icosapentethyl (Omega 3 Fettsäure: reines EPA) mit 2 x 2 g tgl. erwogen werden in Kombination mit einem Statin bei hohem und sehr hohem kardiovaskulärem Risiko und erhöhten Triglyceriden zur kardiovaskulären Risikoreduktion (Klasse IIaB Empfehlung).
(aufgrund der STRENGTH Studie wird nicht die Kombination aus DHA und EPA empfohlen).
Volanesorsen s.c. als Antisense-Oligonukleotid gegen ApoC III sollte bei Patienten mit schwerer Hypertriglyzeridämie (> 8,5 mmol/l oder > 750 mg/dl) aufgrund eines familiären Chylomikronämiesnydromes erwogen werden zur Reduktion des Pankreatitis Risikos (Klasse IIaB Empfehlung).
Kommentar
Das Update der Dyslipidämie Leitlinie ist hochgradig praxisrelevant. Es gibt klare Empfehlungen zum Einsatz neuer Substanzen mit Angabe der möglichen Potenz verschiedener Mono- und Kombinationstherapien. Das schon länger praktizierte Prinzip einer frühzeitigen Kombinationstherapie wird bei akutem Koronarsyndrom nun empfohlen („hit hard and early“, wie schon lange in der Infektiologie z.B. bekannt). Zudem ist ein klares Statement, dass Nahrungsergänzungsmittel NICHT zum kardiovaskulären Schutz geeignet sind zu begrüßen.
Aktuell ist die Lipidologie hochinnovativ und Studienergebnisse zu Antisense-Oligonukleotiden und siRNAs gegen Lipoprotein(a) sowie auch ganz neue Ansätze wie CETP-Inhibitoren oder neue Targets wie Angiopoetin ähnliche Proteine (3,4, 8) werden mit Spannung erwartet. Zudem befinden sich orale PCSK9-Hemmer bereits im Phase III-Entwicklungsprogramm. In dieser Empfehlung wird Volanesorsen als hocheffektives ApoCIII Antisense-Oligonukleotid zur Triglyzerid- und Pankreatitis-Reduktion bei familiären Chylomikronämiesyndrom empfohlen. Hier sei erwähnt, dass Olezarsen als GALNAC-gekoppeltes ASO gegen ApoCIII (damit weniger Nebenwirkungen wie Thrombozytopenien und längere Wirksamkeit beschrieben) schon sehr bald zur Verfügung stehen wird.
Bis zum Zeitpunkt der nächsten Dyslipidämie Leitlinie werden viele hochrelevante neue Studienergebnisse zur Verfügung stehen.
(1) 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, 2025;, ehaf190, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190
(2) JACC. 2023 Jan, 81 (1) 1–12. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.10.013
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