Februar 2019 – Die American Heart Association (AHA) und das American College of Cardiology (ACC) haben ihre Leitlinie zum Cholesterin-Management überarbeitet. Nachdem in der letzten Leitlinie im Jahre 2013 noch das Therapieprinzip „Fire and Forget“ im Vordergrund stand, wird jetzt teilweise wieder auf ein Zielwert-orientiertes Vorgehen (LDL-Cholesterin) gesetzt.
Ebenso berücksichtigt die Leitlinie nun auch PCSK9-Hemmer wie Evolocumab und Alirocumab, nachdem die Wirksamkeit dieser neuen Präparate in großen Endpunktstudien bestätigt wurde.
Der Einsatz dieser Medikamente wird bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie (FH) empfohlen, falls der LDL-Cholesterinwert trotz maximaler Statin- bzw. Ezetimibtherapie noch oberhalb von 70 mg/dl liegt. Diese Empfehlung gilt auch für Patienten mit einem sehr hohen ASCVD-Risiko (Scoring-System für 10-Jahresrisiko hinsichtlich arteriosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankungen). Auch hier ist die 70 mg/dl-Marke für das LDL-Cholesterin wieder entscheidend.
Der ASCVD-Score, der 2013 erstmals eingeführt wurde und teilweise auch recht kritisch gesehen wurde, spielt weiterhin eine wichtige Rolle hinsichtlich des Therapievorgehens, allerdings werden nun zusätzlich „Risikoverstärkende Faktoren“ berücksichtigt.
Hierzu gehören:
• LDL-Cholesterin von mehr als 159 mg/dl, Apolipoprotein B von 130 mg/dl oder höher bzw. ein erhöhtes Lipoprotein(a);
• Knöchel-Arm-Index kleiner als 0,9;
• Komorbiditäten (u.a. metabolisches Syndrom, chronische Nierenerkrankungen, chronisch entzündliche Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, vorzeitige Menopause);
• positive Familienanamnese für eine frühe kardiovaskuläre Erkrankung.
Bleiben trotzdem noch Zweifel, ob eine hoch-, mittel oder niedrig dosierte Therapie (Statine, eventuell zusätzlich Ezetimib) der richtige Weg sei, sollte bei der Entscheidung der Kalzium-Score mit herangezogen werden.
Bei der Sekundärprävention von Patienten mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung bzw. Diabetikern und einem LDL-Cholesterinwert von über 70 mg/dl-Wert spielt der ASCVD-Score keine Rolle mehr. Bei diesen Patientengruppen muss auf jeden Fall ein lipidsenkende Therapie durchgeführt werden. Das gilt auch für die Primärprävention, wenn LDL-Cholesterinwerte oberhalb 190 mg/dl gemessen werden.
Quelle: Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary. Circulation. (online) 10.11.2018